فرم گزارش شبه حادثه باید روشن کند چه اتفاقی افتاد، چه پیامدی ممکن بود رخ دهد، چه اقدامی انجام شد و چه کسی اصلاحات را پیگیری می‌کند. الگوی این صفحه شامل فرم قابل‌ویرایش، یک نمونهٔ تکمیل‌شده و جدول پیگیری است تا ثبت رویداد به تصمیم و بررسی نتیجه برسد.
دریافت رایگان فرم قابل‌ویرایش — فایل متنی
فایل TXT بدون ثبت‌نام باز می‌شود؛ می‌توانید متن آن را در Word یا سامانهٔ داخلی مجموعه کپی کنید.
اجزای فرم / نمونهٔ تکمیل‌شده / پیگیری اصلاحات / پرسش‌های رایج
فرم گزارش شبه حادثه چه بخش‌هایی داشته باشد؟
ثبت اولیه را برای گزارش‌دهنده ساده نگه دارید. شرح اتفاق و وضعیت محل می‌تواند توسط فرد مشاهده‌کننده ثبت شود؛ تحلیل علت و تصمیم بستن گزارش بر عهدهٔ مسئول تعیین‌شده در روش اجرایی مجموعه است. لازم نیست گزارش‌دهنده برای مطرح‌کردن یک رویداد، علت ریشه‌ای آن را از قبل پیدا کرده باشد.
جدول زیر الگوی پیشنهادی اچ‌اس‌ای یار است. در فایل قابل‌ویرایش، بخش‌های مشاهده، بررسی و پیگیری جدا شده‌اند. اگر سازمان شما فرم مصوب دارد، این موارد را با همان فرم تطبیق دهید؛ تعداد خانه‌های فرم به‌خودی‌خود نشانهٔ کیفیت رسیدگی نیست.
| بخش فرم | چه چیزی بنویسیم؟ |
|---|---|
| زمان و محل | تاریخ و ساعت وقوع و گزارش را جدا بنویسید؛ نام سالن، دستگاه یا نقطهٔ دقیق را مشخص کنید. |
| فعالیت و شرح رویداد | پیش از اتفاق چه کاری انجام می‌شد و بعد چه رخ داد؟ دیده‌ها را به ترتیب بنویسید و حدس را جدا نگه دارید. |
| پیامد واقعی | آسیب فردی، خسارت تجهیز یا اثر محیط‌زیستی را صریح ثبت کنید؛ «کسی آسیب ندید» لزوماً همهٔ پیامدها را توصیف نمی‌کند. |
| پیامد محتمل | توضیح دهید چه کسی یا چه چیزی در معرض بود و اگر شرایط کمی فرق می‌کرد چه پیامدی ممکن بود رخ دهد. |
| اقدام فوری | کاری که واقعاً انجام شده، انجام‌دهنده و وضعیت فعلی محل را بنویسید؛ پیشنهاد آینده را اقدام انجام‌شده ثبت نکنید. |
| شواهد و ابهام‌ها | مشاهدهٔ شاهد، تصویر مجاز یا محل مدرک را ثبت کنید؛ برای گرفتن عکس وارد محدودهٔ خطر نشوید. |
| مسئول بررسی و اولویت | نام یا سمت مسئول رسیدگی، اولویت و دلیل آن طبق روش ارزیابی مجموعه مشخص شود. |
| علت‌های قابل بررسی | فرضیه‌ها، شواهد تأیید یا رد آن‌ها و کنترل‌های ناکارآمد را بنویسید؛ «بی‌احتیاطی» پایان بررسی نیست. |
| اقدام اصلاحی | شرح روشن اقدام، مسئول اجرا و مهلت توافق‌شده را برای هر مورد جدا ثبت کنید. |
| بستن گزارش | مدرک انجام اقدام، نتیجهٔ بررسی اثربخشی، تأییدکننده و تاریخ بسته‌شدن را ثبت کنید. |
در نسخه‌ای که میان افراد بیشتری گردش می‌کند، اطلاعات شخصی را به موارد ضروری محدود کنید و دسترسی به جزئیات شاهدان یا تصاویر را طبق سیاست مجموعه تعیین کنید. گزارش نمونهٔ این صفحه هیچ نام، تصویر شاهد یا اطلاعات خصوصی از کارکنان ندارد.
نمونهٔ تکمیل‌شده: گیرکردن پا به کابل در کارگاه
مثال زیر فرضی و آموزشی است. هدف آن نشان‌دادن تفاوت میان مشاهده، برداشت اولیه و اقدام اصلاحی است. تاریخ، محل و مسئول واقعی باید هنگام استفاده از فرم توسط مجموعه ثبت شود.
| قسمت گزارش | نمونهٔ متن |
|---|---|
| مشاهده | کابل موقت از عرض مسیر عبور کارکنان گذشته بود؛ پای یک نفر به کابل گیر کرد، تعادلش به هم خورد و بدون افتادن آن را بازیافت. |
| پیامد واقعی و محتمل | در این مثال آسیب و خسارتی رخ نداده است؛ افتادن و برخورد با لبهٔ میز کنار مسیر، پیامد قابل بررسی است. |
| اقدام فوری | عبور از بخش درگیر متوقف و موضوع به سرپرست اعلام شد؛ مسئول مجاز، مسیر کابل را از گذرگاه جدا کرد. |
| اطلاعات ناکافی | علت عبور کابل از راهرو، مدت باقی‌ماندن آن و مسئول کنترل مسیر هنوز باید از طریق مشاهده و گفت‌وگو بررسی شود. |
| ثبت نامناسب | «کارگر دقت نکرد؛ تذکر داده شد.» این عبارت، وضعیت مسیر و دلیل باقی‌ماندن کابل را روشن نمی‌کند. |
در این مثال، جمع‌کردن کابل وضعیت فوری را تغییر می‌دهد؛ بررسی باید روشن کند چرا مسیر عبور در اختیار کابل‌کشی قرار گرفته بود. نتیجه ممکن است به برنامه‌ریزی کار، محل اتصال برق، نحوهٔ تحویل کار یا کنترل تردد مربوط باشد. پیش از جمع‌آوری شواهد، هیچ‌کدام را علت قطعی اعلام نکنید.
راهنمای بررسی رویداد OSHA بر بررسی علت‌های زمینه‌ای و مشارکت کارکنان و مدیران تأکید دارد؛ توقف تحلیل روی «بی‌احتیاطی فرد» می‌تواند نقص روش کار یا تجهیزات را پنهان کند.
جدول پیگیری؛ گزارش چه زمانی بسته می‌شود؟
در فرم گزارش شبه حادثه، برای هر اقدام یک مسئول مشخص و یک مهلت بنویسید. «انجام شد» را با مدرک ثبت کنید؛ سپس معلوم شود نتیجهٔ اقدام در محیط کار بررسی شده است یا فقط اجرای آن اعلام شده. جدول زیر ادامهٔ همان مثال آموزشی است، نه دستور ثابت برای همهٔ کارگاه‌ها.
| اقدام پیشنهادی | مسئول و مهلت | شاهد لازم برای ارزیابی |
|---|---|---|
| مسیر کابل‌کشی موقت با توجه به تردد بازطراحی شود. | سرپرست تعمیرات؛ مهلت پیش از استفادهٔ مجدد از این آرایش | بازدید مشترک و ثبت اینکه کابل از مسیر عبور جدا شده است. |
| تحویل محل پس از کار تعمیراتی، کنترل مسیر عبور را پوشش دهد. | مسئول تعمیرات؛ مهلت با توجه به ارزیابی ریسک تعیین شود | فرم تحویل اصلاح‌شده و مشاهدهٔ اجرای آن در یک کار بعدی. |
| نتیجهٔ اصلاح به افراد در معرض اعلام و محل مشابه بازدید شود. | سرپرست واحد؛ زمان بازدید در گزارش ثبت شود | ثبت بازخورد کارکنان و نتیجهٔ بازدید؛ باقی‌ماندن مشکل یعنی گزارش باز است. |
اگر بررسی نشان داد اقدام مؤثر نبوده، گزارش را باز نگه دارید و علت باقی‌ماندن مسئله را دنبال کنید. مهلت انجام کار باید با فوریت خطر هماهنگ باشد؛ انتخاب یک مهلت یکسان برای همهٔ گزارش‌ها می‌تواند خطر مهم را پشت کارهای کم‌اهمیت نگه دارد.
راهنمای HSG245 سازمان HSE بریتانیا پیشنهاد می‌کند سطح بررسی با پیامد احتمالی و امکان تکرار رویداد متناسب باشد. نبود آسیب در این نوبت نشان نمی‌دهد که رویداد کم‌اهمیت بوده است.
شبه حادثه، حادثه و مشاهدهٔ خطر را درست تفکیک کنید
در تعریف HSG245، شبه‌حادثه رویدادی است که به آسیب منجر نشده، اما ظرفیت ایجاد آسیب یا بیماری را داشته است. اگر فرد آسیب دیده، حتی آسیب جزئی، آن را در ثبت داخلی به‌عنوان رویداد بدون آسیب معرفی نکنید. برای توضیح پایه، راهنمای شبه حادثه و اهمیت آن را بخوانید.
- مشاهدهٔ خطر: کابل در مسیر دیده شده، اما هنوز رویدادی مانند گیرکردن پا گزارش نشده است.
- شبه‌حادثه در این مثال: پا به کابل گیر کرده و تعادل فرد به هم خورده، اما آسیب و خسارتی رخ نداده است.
- حادثه دارای پیامد: همان اتفاق به آسیب فرد یا خسارت منجر شده است؛ پیامد واقعی باید در فرم ثبت شود.
در رویدادهای مربوط به تجهیز، نشت یا محیط‌زیست، نبود جراحت کافی نیست. خسارت واقعی و اثر محیط‌زیستی را جدا بنویسید و نوع نهایی رویداد را مطابق تعریف مصوب مجموعه مشخص کنید. طبقه‌بندی نباید باعث حذف یک پیامد از گزارش شود.
برای مثال، نزدیک‌شدن لیفتراک به عابر بدون برخورد، با صرف مشاهدهٔ نقص خط‌کشی یکسان نیست. شرح حرکت، محل عابر و کنترل تردد باید روشن باشد؛ موضوعات مرتبط با وضعیت دستگاه را می‌توان در کنار راهنمای بازرسی لیفتراک بررسی کرد.
از ثبت اولیه تا بازخورد، مسیر رسیدگی را روشن کنید
چارچوب HSG245 چهار مرحله دارد: گردآوری اطلاعات، تحلیل، انتخاب کنترل خطر و اجرای برنامهٔ اقدام. فرم این صفحه برای استفادهٔ عملی، ثبت اولیه را از بررسی و پیگیری جدا می‌کند.
- وضعیت جاری را گزارش کنید: اگر خطر ادامه دارد، اطلاع به مسئول مربوط و ایمن‌سازی در چارچوب اختیار افراد مقدم است. تکمیل فرم نباید رسیدگی فوری را عقب بیندازد.
- روایت‌ها را جدا ثبت کنید: آنچه خودتان دیده‌اید، گفتهٔ شاهد و فرضیهٔ بررسی را مخلوط نکنید. عبارت «هنوز مشخص نیست» از حدس‌زدن دقیق‌تر است.
- اصلاح را قابل ارزیابی بنویسید: «ایمنی رعایت شود» خروجی مشخص ندارد؛ «مسیر عبور از کابل‌کشی موقت جدا و نتیجه بازدید ثبت شود» قابلیت پیگیری دارد.
- نتیجه را برگردانید: به گزارش‌دهنده و افراد در معرض بگویید چه چیزی تغییر کرده و چه مواردی هنوز باز است.
در راهنمای مشارکت کارکنان OSHA، فراهم‌کردن مسیر گزارش بدون ترس از برخورد تلافی‌جویانه، امکان گزارش بی‌نام و بازخورد دربارهٔ اقدام‌ها توصیه شده است. شیوهٔ اجرای آن را با رویهٔ داخلی مجموعه روشن و به کارکنان اعلام کنید.
پرسش‌های رایج دربارهٔ فرم گزارش شبه حادثه
چه کسی فرم گزارش شبه حادثه را تکمیل کند؟
فرد مشاهده‌کننده می‌تواند شرح اولیه را ثبت کند. مسئول بررسی، تأییدکنندهٔ اقدام و فرد مجاز به بستن گزارش باید در روش اجرایی مجموعه تعیین شوند. فرم این صفحه این نقش‌ها را جدا می‌کند تا ثبت یک مشاهده به دانستن همهٔ پاسخ‌های فنی وابسته نباشد.
اگر علت رویداد معلوم نیست، گزارش را نگه داریم؟
اطلاعات موجود را ثبت و ابهام‌ها را مشخص کنید. برای ثبت اولیه لازم نیست علت قطعی تعیین شده باشد. بررسی بعدی می‌تواند با مشاهدهٔ محل، گفت‌وگو با کارکنان و مطالعهٔ روش کار کامل شود؛ زمان و منبع اطلاعات افزوده‌شده را هم ثبت کنید.
این فایل، فرم رسمی ادارهٔ کار است؟
خیر. این فرم گزارش شبه حادثه، الگوی آموزشی و قابل‌ویرایش اچ‌اس‌ای یار است. فرم‌ها، مهلت‌ها و تکالیف گزارش‌دهی قانونی یا قراردادی مجموعه باید جداگانه بررسی شوند. استفاده از این الگو به معنی انجام یک تکلیف قانونی یا تأیید ایمنی محل نیست.
فایل دانلودی در Word قابل استفاده است؟
فایل با قالب متنی TXT ارائه شده است. آن را باز کنید و متن را در Word یا فرم داخلی مجموعه قرار دهید؛ جهت نوشتار را راست‌به‌چپ تنظیم کنید. برای هر اقدام اصلاحی، بخش پیگیری را تکرار کنید. این فایل اطلاعات تکمیل‌شدهٔ شما را به سایت ارسال نمی‌کند.
گام بعدی: یک گزارش را تا نتیجه دنبال کنید
فرم را برای یک رویداد واقعیِ ثبت‌شده در مجموعه تکمیل کنید؛ موارد نامشخص را علامت بزنید و مسئول پیگیری هر اقدام را تعیین کنید. معیار کاربردی‌بودن فرم این است که مسئول بعدی بتواند از روی آن بفهمد چه کاری، توسط چه کسی و با چه شاهدی باید بسته شود.
دریافت فرم قابل‌ویرایش · ارتباط با اچ‌اس‌ای یار برای پرسش دربارهٔ تجهیزات مرتبط با خطر شناسایی‌شده
منابع و حدود استفاده
تدوین و بررسی منابع: ۲۳ شهریور ۱۴۰۵. مثال‌ها و فرم، تألیف آموزشی این صفحه‌اند. منابع خارجی زیر برای روش بررسی رویداد استفاده شده‌اند و در این مطلب به‌عنوان مقررات لازم‌الاجرای ایران معرفی نمی‌شوند.
