فرم گزارش شبه حادثه — اچ‌اس‌ای یار
نسخه ۱ | ۲۳ شهریور ۱۴۰۵
الگوی عمومی و قابل‌ویرایش؛ پیش از استفاده با روش اجرایی محل کار تطبیق داده شود.
نشانی راهنما: https://hseyar.com/near-miss-report-form/
این فایل هیچ اطلاعاتی را به سایت ارسال نمی‌کند.

بخش اول — ثبت مشاهده
شناسه گزارش: ................................
تاریخ و ساعت وقوع: ................................
تاریخ و ساعت گزارش: ................................
نام واحد / محل دقیق: ................................
فعالیت در زمان رویداد: ................................
شرح عینی اتفاق و توالی آن:
................................................................
................................................................
پیامد واقعی (آسیب فردی / خسارت تجهیز / اثر محیط‌زیستی / بدون پیامد ثبت‌شده):
................................................................
پیامد محتمل و افراد یا بخش‌های در معرض:
................................................................
اقدام فوری انجام‌شده و وضعیت فعلی محل:
................................................................
شواهد موجود / محل نگهداری تصویر، نقشه یا مشاهده:
................................................................
مشاهدات شاهدان (واقعیت مشاهده‌شده، جدا از حدس):
................................................................
راه ارتباط با گزارش‌دهنده، در صورت تمایل و طبق سیاست مجموعه:
................................................................

بخش دوم — بررسی توسط مسئول تعیین‌شده
نوع ثبت (شبه حادثه / حادثه دارای پیامد / مشاهده خطر / نیازمند بررسی):
................................................................
نام یا سمت مسئول بررسی: ................................
اولویت بررسی و دلیل آن بر اساس پیامد محتمل و امکان تکرار:
................................................................
اطلاعاتی که هنوز روشن نیست:
................................................................
علت‌های محتمل، شواهد هر علت و موارد ردشده:
................................................................
کنترل‌هایی که وجود نداشتند یا درست عمل نکردند:
................................................................
آیا ارزیابی ریسک یا روش انجام کار نیاز به بازنگری دارد؟
................................................................

بخش سوم — پیگیری هر اقدام (برای اقدام بعدی این بخش را کپی کنید)
شرح دقیق اقدام: ................................
مسئول اجرا: ................................
مهلت مورد توافق: ................................
وضعیت (باز / در حال اجرا / انجام‌شده / نیازمند بازبینی): ................
مدرک انجام اقدام: ................................
روش بررسی اثربخشی: ................................
نام یا سمت ارزیاب و تاریخ بررسی: ................................
نتیجه بررسی اثربخشی: ................................
تصمیم نهایی (بسته / باز می‌ماند) و دلیل: ................................

بخش چهارم — بازخورد و یادگیری
چه چیزی به گزارش‌دهنده / افراد در معرض اعلام شد؟
................................................................
آیا لازم است محل‌ها یا فعالیت‌های مشابه هم بررسی شوند؟
................................................................
مسئول بستن گزارش و تاریخ: ................................

راهنما: اگر خطر ادامه دارد، ایمن‌سازی و اطلاع به مسئول مربوط را مقدم بدانید.
برای تکمیل فرم وارد محدوده خطر نشوید. وجود آسیب یا خسارت را پنهان نکنید؛
نوع رویداد باید مطابق تعریف روش اجرایی محل کار و پیامد واقعی ثبت شود.
این الگو، فرم رسمی مرجع قانونی یا جایگزین بررسی تخصصی رویداد نیست.